Al 	Sindaco 
del Comune di 
28019  SUNO

Oggetto: 	Richiesta di autorizzazione e relativo contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle persone con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta (articolo 381 del d.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495)

Il sottoscritto Sig./Sig.ra __________________________________ nato/a il ______________ a ____________________________________ CF _______________________________ residente a _____________________ Via ______________________________________________ n. _____ 
Tel . ____________________ cell. ____________________ e-mail _________________________
Consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 DPR 445/2000)

CHIEDE

Il rilascio/rinnovo/duplicato dell’autorizzazione e del relativo contrassegno previsti dall’articolo 381 del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 16 dicembre 1992, n. 495 (così come modificato dal DPR 151 del 30 Luglio 2012), specificando che si tratta di:

•	Primo RILASCIO del contrassegno (validità anni cinque)
•	RILASCIO del contrassegno TEMPORANEO (validità inferiore ad anni cinque)
•	RINNOVO del contrassegno n. _____________________ del ________________________
•	RINNOVO del contrassegno TEMPORANEO n. ________________ del _______________
•	DUPLICATO del contrassegno n. ______________del ___________per 	 smarrimento
                                                                                                              	 deterioramento
a favore di :
 sé medesimo
 In qualità di  Esercente la patria potestà del minore  Tutore  Altro __________________
DELEGA
Il/la Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________
Nato/a __________________________________(Prov. __________) il ______________________
Residente a _________________________________Via ___________________________ n. ____
a presentare la richiesta e a ritirare per mio conto il relativo contrassegno.

ALLEGATI OBBLIGATORI:
•	N. 2 FOTO recenti del disabile, formato tessera (a viso scoperto e senza occhiali)
•	Carta d’identità valida del richiedente e del delegato
•	Per richieste di 1° RILASCIO, 1° RILASCIO TEMPORANEO e RINNOVO TEMPORANEO: certificazione medica – rilasciata dall’ ASL-medicina Legale  di appartenenza – per concessione contrassegno di circolazione e sosta ai soggetti invalidi
•	Per richiesta di RINNOVO (non temporaneo) : CERTIFICAZIONE rilasciata dal medico curante che confermi il persistere, nel soggetto interessato, delle condizioni sanitarie di una sensibile riduzione della capacità di deambulazione autonoma che hanno dato luogo al rilascio del contrassegno
•	Per richiesta RINNOVO: Restituzione ORIGINALE contrassegno scaduto e relativa autorizzazione
•	PER RICHIESTE DI DUPLICATO: denuncia di smarrimento alle Forze di Polizia oppure contrassegno in originale, se deteriorato o illeggibile
•	N. 2 MARCHE DA BOLLO da € 16,00 solo per le AUTORIZZAZIONI TEMPORANEE (rilascio o rinnovo)

Suno, ___________________                                 Il Titolare o suo genitore/tutore
                  
                                                                             ________________________

Solo per la Polizia Locale
Il sottoscritto Operatore P.L. ____________________________ dichiara che il richiedente è impossibilitato a firmare

                                                                                           L’operatore P.L.
                                                                                _________________________